2019년 본인부담상한액초과 의료비 147만 9972명에게 2조137억원 환급( 1인 평균136만원)

 

 보건복지부(장관 박능후)와 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2019년도 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 상한액 초과금액을 9월 3일(목)부터 환급안내를 실시할 계획이라고 밝혔다.
    * 본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일～12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이 개인별 상한금액(’19년기준 81～580만 원)을 초과하는경우그초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도

 

 2019년도(1.1.~12.31.) 의료비에 대해 본인부담상한제를 적용한 결과, 총 147만 9972명에게 2조137억 원으로 1인당 평균 136만 원 의료비 혜택을 받는 것으로 나타났다.

 

 - 이 중 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액(580만 원)을 초과한 18만 4142명, 5,247억 원에 대해서는 이미 지급하였으며,

 - 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 157만 5158명 1조4863억 원에 대해서는 9월 3일(목)부터 안내 후 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.
     * ’19년 이전 진료분에 대한 사후환급 포함

 

【 실제 사례 】 경기도 ○○시에 사는 53세 문○○은 2019년 병원에서 뇌내출혈 및 폐렴으로 입원하여 관련 치료를 받고, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비(본인일부부담금)가 2,658만 원 나왔다. 문○○은 2019년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액인 580만 원만 본인이 부담하고, 이를 초과한 2,078만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였으며, 2020년 8월에 문○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 3분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 428만 원을 돌려준다는 안내문을 받았다. 결과적으로, 문○○은 2019년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 2,658만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 2,506만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

 

 2019년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2018년 대비 각각 21만명(16.9%), 2,138억원(11.9%)이 증가한 것으로 나타났다.

 - 지급액 증가 사유는 지역 최저보험료 대상자*의 상한기준을 하향조정(1~2분위→1분위)하여 기준보험료 소득 1구간(본인부담상한액 81만 원) 적용으로 저소득층에 대한 의료비 부담을 완화하였고,

 

     * 지역가입자 중 최저보험료(1만3550원) 대상(지역가입자의 약 32%)

 

 - 건강보험 급여 항목을 지속적으로 확대*해온 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 효과가 나타나면서, 급여 항목에만 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 확인되었다.

    

  * 주요내용 : 12세이하 영구치 광중합형 복합레진 충전 보험급여적용(’19.1월), 두경부 MRI 보험적용(’19.4월), 응급·중환자 초음파 보험적용(’19.7월),   전립선 초음파 보험적용(’19.9월), 복부·흉부 MRI 보험적용(’19.11월) 등

 

▪대상자 : ’18년 126만 5921명 → ’19년 147만 9972명(21만 4051명, 16.9%↑) ▪지급액 : ’18년 1조7999억 원→ ’19년 2조137억 원(2,138억 원, 11.9%↑) ※ 1인당 평균 지급액 : ’18년 142만 원 → ’19년 136만 원(6만 원 ↓)

 

< 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액 현황 > : 그림 붙임 참조

 2019년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득이 낮을수록, 연령이 높을수록 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.

 - 적용 대상자의 81.9%가 소득하위 50% 이하에 해당하였으며, 지급액은 소득하위 10%가 전체 지급액의 25.3%를 차지하여 다른 소득 분위별 지급액 평균 비율(8.3%) 보다 약 3.1배 높았다.

 * 요양병원 120일 초과 입원한 경우의 본인부담상한액
    ** 건강보험 가입자(세대 기준)를 소득수준에 따라 10%씩 10단계로 나눈 지표로, 1분위가 소득수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 높아짐
  ※ 본인부담상한액 구간별(1~7구간) 환급현황 전년대비 비교표

  <본인부담상한액 구간별 환급 대상자 수> : 그림 붙임 참조     <본인부담상한액 구간별 환급액> : 그림 붙임 참조

 - 소득 상․하분위에 대하여 적용대상자와 지급액을 분석해 보면  전년대비 소득하위 50%는 21만 3200명(21.3%↑)에 2,124억 원(19.0%↑)으로 대폭 증가하였고, 소득상위 50%는 2018년도와 지급규모가 비슷한 것으로 확인되었다.

- 연령별로는 65세 이상이 전체 대상자의 51.9%, 지급액의 64.2%로  높은 비중을 차지하였다.

 2019년 소득5분위 이하는 기존 상한액을 유지하되, 지역 최저보험료 대상자* 32%는 1구간을 적용하여 저소득층에 대한 의료비 부담을 완화하였으며, 소득6분위**이상은 연소득의 10% 수준으로 본인부담상한액을 조정하였다.

   * 대상자: ’18년 37만 282→’19년 50만 4672명(36%↑), 지급액:’18년 3,774→’19년5,093억 원(35%↑)
   ** 소득 6~7분위 260→280만 원, 8분위 313→350만 원, 9분위 418→430만 원, 10분위 523→580만 원

 

 국민건강보험공단은 환급 대상자에게 9월 3일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,

 - 안내문을 받은 지급대상자는 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

    ※ 문의 ☎ 1577-1000, 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)

 

 보건복지부 공인식 의료보장관리과장은 “올해 본인부담상한액 환급금 지급은 「건강보험 보장성 강화대책」으로 보험급여 항목이 확대됨에 따라 본인부담상한제 환급금액*도 증가하였고, 특히 저소득층의 지원기준 확대로 서민층 의료비 부담경감에 기여하였다.”라고 밝혔으며,

   * 1조3433억 원(’17년,14.2%↑) →1조7999억 원(’18년,34.0%↑) →2조 137억 원(’19년,11.9%↑)

 

“향후 본인부담상한제는 저소득층의 의료비 부담 경감을 위해 상한기준 등을 보완할 계획이며,

  - 합리적인 의료공급·이용을 위해 ’20년부터는 요양병원(정신·재활병원 제외)의 사전지급 방식이 중단되고 사후환급 방식으로 변경되었다.”라고 하였다.

   * 참고 : 현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 본인 일부부담금이 최고상한액(’19년 기준 580만 원)을 초과할 경우, 요양기관이  초과금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하고 있음